54. Báo cáo gây mê hồi sức hai trường hợp ghép phổi từ người cho chết não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Báo cáo gây mê hồi sức hai trường hợp ghép phổi từ người cho chết não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Anesthesia for lung transplantation from brain-dead donor in 108 Military Central Hospital: Two cases report

Đinh Thị Thu Trang
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Tóm tắt          

Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm gây mê và hồi sức thành công hai trường hợp ghép phổi từ người cho chết não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đối tượng và phương pháp: 2 bệnh nhân nam, được chẩn đoán COPD giai đoạn cuối có chỉ định ghép phổi. Người hiến tạng chết não cùng nhóm máu được tiến hành phẫu thuật đồng thời. Bệnh nhân nhận phổi được khởi mê và duy trì mê bằng propofol và remifentanyl với hệ thống close-loop dưới hướng dẫn kiểm soát độ mê BIS, giãn cơ atracurium. Hô hấp điều khiển bằng ống nội khí quản 2 nòng carlens, catheter swan-ganz được đặt qua tĩnh mạch cảnh trong bên phải ngay sau khi khởi mê nhằm kiểm soát huyết động và áp lực động mạch phổi, siêu âm thực quản theo dõi hoạt động của tim và áp lực đổ đầy, giảm đau sau mổ bằng chirocaine 0,125% kết hợp sufentanil 0,25µg/ml đường ngoài màng cứng tại T5 - T6. Trong mổ truyền dịch tối thiểu, hỗ trợ huyết áp với noradrenalin, kiểm soát áp lực động mạch phổi bằng khí NO, thông khí từng  phổi mới  lần lượt trong quá trình ghép phổi với oxy 60 - 100%.

Kết quả: Độ mê duy trì trong ngưỡng BIS 40 - 60, huyết động luôn duy trì ổn định trong suốt quá trình  phẫu thuật. Bệnh nhân thứ nhất áp lực động mạch phổi (PAP)  duy trì  25 - 30mmHg, áp lực động mạch phổi bít (PAWP) 10  - 15mmHg, SpO2 ổn định trong khoảng 95 - 100% với P/F trong khoảng 250 - 400. Kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân thứ nhất tỉnh sau 50 phút, huyết động ổn định và rút nội khí quản sau 12 tiếng.

Trường hợp bệnh nhân thứ 2 suy hô hấp nặng, biến chứng tâm phế mạn, PaCO2 93mmHg, PAP trong tình trạng tăng cao (96mmHg), PAWP (25 - 30 mmHg) có giảm sau khi dùng NO (40 - 60mmHg và 15 - 20mmHg). Trong mổ PaCO2 tăng cao trên 115mmHg. Bệnh nhân được đặt ECMO hỗ trợ trước khi cắt và ghép lần lượt từng bên phổi và rút bỏ ECMO sau khi kết thúc phẫu thuật. Trường hợp thứ 2 phẫu thuật khó khăn, mất máu số lượng lớn. Tổng số lượng máu và các chế phẩm truyền trong mổ là 18850ml máu. Bệnh nhân thứ 2 hiện đang tiếp tục hồi sức hỗ trợ hô hấp qua mở khí quản ngày thứ 34.

Kết luận: Ghép hai phổi đồng thời có thể kiểm soát tốt hô hấp bằng ống nội khí quản hai nòng. Tránh phổi “ướt” bằng hạn chế truyền dịch, kiểm soát huyết động và áp lực động mạch phổi thích hợp, lựa chọn thuốc gây mê giảm đau có tác dụng ngắn như propofol, remifentanyl, giảm đau sau mổ tốt là những yếu tố quan trọng giúp cai máy và rút nội khí quản sớm, góp phần thành công trong phẫu thuật ghép phổi. Đây là phẫu thuật lớn, nguy cơ mất máu số lượng lớn và rối loạn đông máu cao trong mổ. Vì vậy cần luôn sẵn sàng dự trữ một lượng lớn máu và các yếu tố đông máu. ECMO hoặc THNCT phải luôn sẵn sàng trong trường hợp cần thiết.

Summary

Objective: Report experience a successful case anesthesia and resuscitation of lung transplantation from brain-dead donor at the 108 Military Central Hospital. Subejct and method: Two patients, male, with ASA III, was diagnosed the end-stage of COPD, has indicated bilateral lung transplantation. Donor after brain death of the same blood-group was conducted surgery at the same time. Recipient lung was induced and maintained by propofol and remifentanil by Close-loop system under BIS guideline control, atracurium muscle relaxant. Control ventilation by double lumen tube Carlen 39 Fr. Swan-Ganz catheter was introduced through a right internal jugular after induction aim to hemodynamic and pulmonary arterial pressure control, transesophageal echocardiography monitor cardiac status and the filling pressure, analgesia for post-operative by chirocain 0,125% and sufentanil 0,25µg/ ml through the catheter epidural at T5 - T6. Avoid excessive fluid therapy intraoperative, blood pressure was supported with noradrenaline, pulmonary artery pressure control with NO, new lung ventilation side by side with  60 - 100% concentration oxygen during surgery.

Result: Anesthesia maintained the BIS value between 40 - 60, hemodynamic stability was maintained throughout the surgical procedure. The first patient: Pulmonary arterial pressure (PAP) maintained 25 - 30mmHg, pulmonary artery wedge pressure (PAWP) 10 - 15mmHg, SpO2 stable at 95 - 100%  with P/F  between  25 0- 400. After surgery the patient had no pain at all, wake up after 50 minutes, hemodynamically stable, patient was ventilated A/C support and extubation after 12 hours.

The second patient: The second patient had severe respiratory distress, chronic heart failure, PaCO2 was 93mmHg, PAP in an elevated state (96mmHg), PAWP (25 - 30mmHg) may decrease after using NO (40 - 60mmHg and 15 - 20mmHg). In the surgery, PaCO2 increased over 115 mmHg. The patient was assisted by ECMO before cutting and transplanting one side by side and removed ECMO after surgery. The surgeon had difficulties in surgery, severe blood loss. The total amount of blood  is 18850ml. The second patient is currently resuscitating for respiratory support through tracheostomy on day 34th.

Conclusion: Bilateral lung transplants can also be well controlled by double lumen tube endotracheal intubation. Avoid "wet" lungs with fluid restriction, hemodynamic control, and adequate pulmonary artery pressure. Choice short-acting anesthetics such as propofol, remifentanil, and postoperative analgesia are important factors. It helps the early weaning of mechanical ventilation and early extubation, successfully involved in lung transplantation. This is major surgery with the high risk of massive blood loss and coagulation disorders during surgery. Therefore, it’s necessary to be ready to store large amounts of blood and clotting factors. ECMO or CEC should always be available.